CLUB DEPORTIVO ELEMENTAL POLIGONO H SAN BLAS Plaza Ignacio Ugalde 5 (AAVV)
28037 MADRID Página Web: poligonohsanblas.com
cdpoligonohsanblas@yahoo.es
SOLICITUD DE DE INSCRIPCION.................
Datos Personales.
Nombre: Apellidos:
Fecha nacimiento: D.N.I. (con letra):
Lugar de nacimiento: Nacionalidad:
Teléfono fijo: Móvil Jugador:
Móvil Padre: Móvil Madre:
Domicilio: Distrito Postal:
Población: Provincia:
Correo electrónico:
AUTORIZACIONES
El jugador alumno/a y/o sus representantes declaran bajo su responsabilidad que se encuentra en perfecto estado físico para realizar actividades deportivas. Autorizan a la organización del club a que el alumno pueda ser trasladado a cualquier centro sanitario en caso de ser necesario; exonerando de cualquier responsabilidad al Club “Polígono H San Blas”de cualquier tipo de responsabilidad en caso de que el jugador/alumno/a padezca alguna lesión y/o enfermedad y que no haya sido comunicada por escrito.
DESPLAZAMIENTOS. Se autoriza a que el jugador realice los desplazamientos que se programen para las actividades deportivas propias del Club por los medios que estimen convenientes.
PROTECCIÓN DE DATOS. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 se informa que los datos de Carácter personal proporcionados por el jugador/familiares, así como de los que ya se disponen, serán incluidos en un fichero automatizado cuyo responsable es “CDE Polígono H San Blas” con la finalidad de tramitar los documentos necesarios para realizar las actividades deportivas, así como de informarle sobre los servicios del club o de cualquier otra información que se considere de interés. El interesado declara que los datos aportados son ciertos, a garantizar la notificación de cualquier cambio, así como otorgar su consentimiento para que puedan ser tratados. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, oposición y/o cancelación de sus datos mediante el envío de carta con la referencia de “Datos Personales a “CDE Polígono H San Blas” Plaza de Ignacio Ugalde 5 Madrid 28037
UTILIZACIÓN DE IMÁGENES. En cumplimiento de la legislación vigente, se autoriza al Club Deportivo Elemental Polígono H San Blas a utilizar las imágenes en que aparezca el jugador/a, de forma individual o en grupo, tomadas durante toda la temporada. Estas imágenes podrán ser publicadas en la Web oficial del club, documentación y presentaciones del club, así como de los medios de comunicación deportivos.
En Madrid, a de de 20
Firma del jugador/alumno/a Con mi autorización
Firma del Padre/madre o tutor
D.N.I.- __________________________________________
